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RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Y DECLARACIÓN DE VERACIDAD

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN Y DECLARACIÓN DE VERACIDAD Este formato es indispensable para aplicar a la cita.

Sucursal(*)

Seleccione uno de la lista.

Documento de identidad(*)
Debe seleccionar uno de la lista.

Tipo de documento.

No. Documento(*)
Entrada invalida. solo numeros.

Numero del documento de identidad.

Genero(*)

Marque una de las opciones.

Nombre y Apellido Completo:(*)
Ingrese su nombre completo por favor.

Fecha de Nacimiento:(*)
/ / Elija su fecha de nacimiento.

Estado Civil:(*)
Selecione un estado civil de la lista.

Tipo de Sangre(*)

Seleccione un tipo de sangre.

RH(*)
Seleccione el RH positivo ó negativo, según su tipo de sangre.

Seguiridad Social(*)

Marque una de las opciones.

Dirección(*)
Inserte una dirección valida.

Ciudad(*)
Ciudad de residencia.

Teléfono principal(*)
Teléfono principal celular o fijo.

E-mail(*)
Ingrese una dirección de correo electronico valida.

 
TIPO DE CONSULTA QUE SOLICITA

Examen a realizar:(*)

Seleccione una opción de la lista.

Cual ?(*)
Indique cual es el tipo de examen que desea hacerse.

 
INFORMACION DE LICENCIA DE CONDUCCIÓN

Tramite(*)

Marque en el tramite para el cual solicita el examen.

Categoría (*)
Marque una de las opciones.

 
DECLARACIONES BAJO JURAMENTO El que en actividad judicial o administrativa, bajo gravedad de juramento, falte a la verdad o la calle total o parcialmente, puede incurrir en prisión de 4 a 8 años (art 442CP).

Declaro en el presente documento que utilizo:

Lentes de contacto(*)
Marque una opción.

Gafas(*)
Seleccione una opción de la lista.

Tipo(*)

Seleccione una opción de la lista.

Equipos auditivos(*)
Seleccione una opción de la lista.

Cual ?(*)
Indique tipo de aparato usa, si no conoce el tipo coloque "NO SE".

Equipos ortopedicos(*)
Seleccione una opción de la lista.

Cual ?(*)
Indique tipo de aparato usa, si no conoce el tipo coloque "NO SE".

 
En caso de emergencia avisar a:(*)
Indique tipo de aparato usa, si no conoce el tipo coloque "NO SE".

al teléfono:(*)
Indique tipo de aparato usa, si no conoce el tipo coloque "NO SE".

 
Declaración de aceptación de condiciones.(*)

Marcar una de las opciones.

Declaro que toda la información registrada en este documento es veridica y me comprometo a cumplir con los requisitos exigidos para acceder al examen solicitado, manifestando la verdad y nada mas que la verdad durante la totalidad de evaluaciones que me practique (Visual, Auditiva, Psicologica, y Medica). Declaro que he venido de manera libre y Voluntaria a este OC y que acepto los deberes y derechos definidos para los candidatos y personas certificadas que me han sido informados por el OC. de igual menera autorizo a SOMEM LTDA a entregar o custodiar la información atravez de terceros. Enconstancia de lo anterior, declaro que estoy de acuerdo o no, marcando las casillas.

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